| 氏名： |
| 住所： |
| E-mail 又は電話・ファックス： |
| 所属： |
| パーティー参加・一般(A1) 27,000円 | [__] |
注) 御寄付をいただいた方も左欄のいずれかに 印をお付け下さい。その上で下欄に残りの金額を ご記入下さい。全額免除の場合は０です。また 下の支払い方法の欄は記入不要です。 __________________円 |
| パーティー不参加・一般(A2) 20,000円 | [__] | |
| パーティー参加・学生(B1) 19,000円 | [__] | |
| パーティー不参加・学生(B2) 15,000円 | [__] |
| [__] | 郵便振替 | [__] | クレジットカード | [__] | 当日 |
| (1)カード種類 | [__] VISA | [__] MASTER CARD| (2)カード番号 | __ | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | __ | - | __ | __ | __ | __
| (3)カード有効期限 | ____月 /____ 年
| (4)会員氏名 | (5)支払い金額 | 円 | (6)署名 | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 希望宿泊施設・部屋タイプ | 希望順 | 到着日 8/_____ 出発日 8/_____ 泊数 _____泊 人数 _____人 同泊者名 _______________________ 朝食回数 ______回 |
| 愛知厚生年金会館・シングル | ||
| 愛知厚生年金会館・ツイン | ||
| 名古屋メルパルク・シングル | ||
| 名古屋SUNPLAZA・シングル | ||
| 名古屋SUNPLAZA・ツイン |